Гипертромбоцитоз и ложная гиперкалиемия. Клинический случай.

Марина Олеговна Егорова
зам. исполнительного директора по вопросам КЛД ООО «ОМБ», д. м. н.

В статье представлены особенности обследования пациентки с диагнозом «хронический миелолейкоз в условиях химиотерапии». Описанный клинический случай и анализ данных литературы указывает на особое значение выбора биоматериала для исследования электролитного состава крови пациента в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания, особенно для пациентов с кратно повышенным количеством клеток крови. Отмечена необходимость приложить особые усилия для защиты от получения ложных результатов концентрации электролитов, уделять внимание особенностям преаналитического этапа исследования, включая выбор систем сбора крови и консервантов.

Важность контроля концентрации электролитов в крови, особенно концентрации калия (К+), обоснована возможными необратимыми изменениями сократительной активности миокарда, несопоставимыми с жизнедеятельностью миокарда, связана с нейромышечной дисфункцией как при гипер-, так и при гипокалиемии [5, 9]. Гиперкалиемия может явиться причиной остановки сердца [2], самого грозного варианта развития событий нарушения сердечной деятельности.

Изменение концентрации калия в крови может происходить вследствие изменения питания, после физической нагрузки, приема лекарственных препаратов. Причиной ложной гиперкалиемии в образце крови может быть гемолиз, нарушение температурного режима хранения и даже длительный, более трех часов, период хранения пробы крови с активатором сгустка без центрифугирования [11]. Одной из возможных ситуаций ложно высокой концентрации калия в сыворотке крови пациента является выраженный цитоз (лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз) в условиях химиотерапии [1]. Для пояснения этого тезиса в статье представлен клинический пример, описывающий особенности обследования пациентки Ф., 28 лет, с диагнозом «хронический миелолейкоз в условиях химиотерапии».

Развернутый гематологический анализ венозной крови выполняли на гематологическом анализаторе Gen’s Beckman Coulter. Анализ концентрации калия в крови осуществляли методом непрямой потенциометрии на биохимическом анализаторе Synchron Beckman Coulter. Сбор венозной крови для исследования осуществляли системами закрытого типа Vacuette, с активатором сгустка и с лиофилизированной литиевой солью гепарина (гепаринат лития, литий гепарин).

Результаты биохимического анализа крови демонстрируют отклонения от значений референсных пределов не только калия, но и других аналитов. В настоящей статье уделено внимание именно гиперкалиемии и установлению истинности ее причины.

Как следует из инструкции к препарату [1], одним из побочных явлений химиотерапии является возможное нарушение сердечной деятельности. Нужно отметить, что повышенная концентрация калия в пробе крови может быть обусловлена различными причинами. Во-первых, следует исключить гемолиз, травму эритроцитов при взятии крови или при обработке (центрифугировании) образца для получения сыворотки [11]. На сегодняшний день во многих биохимических анализаторах возможно определение Serum Index (сывороточный индекс) для выявления гемолиза, даже визуально не верифицируемого [9]. В рассматриваемом случае на основании определения Serum Index гемолиз в исследуемой пробе исключен. Вероятным фактором воздействия на концентрацию калия может быть температура транспортировки и хранения образца крови до исследования [11]. Предпочтительной является стабильная температура 20– 25 0С и анализ калия в течение 5 часов после получения пробы [11], учитывая возможные случаи наследственной мутации АТР-азы и потерю калия эритроцитами при понижениитемпературы хранения/транспортировки образца. В рассматриваемом случае протокол транспортировки и хранения пробы до исследования соблюден.

Таблица 1

Результат биохимического исследования сыворотки венозной крови больной Ф.

Показатели	Показатель 03.12.07	Референсный интервал
Общий белок (г/л)	70	65.0–85.0
Альбумин (г/л)	46.0	35.0–52.0
Глобулин (г/л)	24.0	25.00–33.00
А/Г отношение	1.0	1.5–3.4
Мочевая кислота (мкмоль/л)	349	142–339
Мочевина (ммоль/л)	4.1	2.5–8.3
Креатинин (мкмоль/л)	78	40–110
Билирубин общий (мкмоль/л)	98.0	0.0–20.5
Билирубин непрямой (свободный) (мкмоль/л)	94.1	0.0–17.1
Калий (ммоль/л)	6.70	3.5–5.10
Натрий (ммоль/л)	143.0	130.0–145.0
Кальций общий (ммоль/л)	2.81	2.15–2.60
Щелочная фосфатаза (Е/л)	42	32–92
АСТ (Е/л)	37	5–40
АЛТ (Е/л)	24	5–40
ЛДГ (Е/л)	727	0–480
Магний (ммоль/л)	0.94	0.77–1.03
Фосфор (ммоль/л)	1.58	0.84–1.45

Следующим возможным фактором влияния на концентрацию калия в образце крови может являться выраженное увеличение количества клеток (цитоз) у пациента при определенных заболеваниях. В случаях цитоза можно предположить сдавление клеток в сгустке при получении сыворотки венозной крови. Поскольку, как известно, внутриклеточная концентрация калия намного выше внеклеточной [5], выход калия при сдавлении клетки в сгустке существенно увеличит внеклеточную концентрацию. Возможно, что сдавление эритроцитов в условиях эритроцитоза не приведет к характерной визуально выраженной при гемолизе красной окраске сыворотки. Однако, принимая во внимание внутриэритроцитарную концентрацию калия 95 ммоль/л [7], можно предположить ложно высокую концентрацию калия в сыворотке даже при визуально незначимом гемолизе.

Учитывая все вышесказанное, необходимо обратить внимание на результат развернутого гематологического исследования крови пациентки Ф. (рисунок).

В развернутом гематологическом анализе клеточного состава обращает на себя кратно увеличенное количество тромбоцитов венозной крови (1967 × 103/мкл), что значительно превышает верхнюю границу референсного диапазона (150–400 × 103/мкл). Можно предположить, что при получении сыворотки в ходе центрифугирования образца происходит сдавление нежных тромбоцитарных клеток и потеря внутритромбоцитарного калия. Проверить предположение нас подтолкнула возможность исследования электролитного состава крови при взятии крови с другим антикоагулянтом, лиофилизированной литиевой солью гепарина. В случае получения плазмы не требуется ожидание формирования сгустка, и центрифугирование образца крови может быть выполнено сразу после его получения [3]. Предположение о возможном быстром (без 30-минутного ожидания формирования сгустка) получении плазмы и отсутствии травмы тромбоцитов в рыхлом сгустке подтвердилось полученными результатами сравнения концентрации калия в сыворотке крови и плазме, полученной при использовании гепарината лития (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение концентрации калия в сыворотке крови и плазме (гепаринат лития) при гипертромбоцитозе 1967 × 103/мкл

Концентрация аналита	Сыворотка крови	Плазма крови
Калий, ммоль/л	5.8	3.5
Натрий, ммоль/л	145	145

Как следует из таблицы 2, концентрация калия в плазме венозной крови пациентки находится в пределах референсных значений и составляет 3,5 ммоль/л, тогда как концентрация калия в сыворотке венозной крови составляет 5,8 ммоль/л, что существенно выше верхней границы референсного предела (5,1 ммоль/л).

В литературе можно найти упоминания о ложной гиперкалиемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями [7]. Авторы рассматривают отмеченную при хроническом лимфолейкозе гиперкалиемию в сыворотке крови пациентки 9,8 ммоль/л (референсный диапазон 3,0– 5,4 ммоль/л) как следствие лейкоцитоза 479 × 103/мкл (референсный диапазон 4,00 × 103–10,80 × 103 /мкл). Немедленное исследование гепаринизированной плазмы показало нормальную концентрацию калия плазмы – 4,1 ммоль/л.

Представленный клинический случай и анализ данных литературы позволяют обратить внимание на выбор биоматериала для исследования электролитного состава крови пациента в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания, особенно для пациентов с кратно повышенным количеством клеток крови. Как правило, именно для пациентов с онкогематологическими заболеваниями крови характерно кратно повышенное количество клеток крови.

Необходимо приложить особые усилия для защиты от получения ложных результатов концентрации электролитов, уделять внимание особенностям преаналитического этапа исследования, включая выбор систем сбора крови и консервантов, поскольку нарушения концентрации калия, натрия, ионизированного кальция часто представляют жизнеугрожающее состояние.

Можно предложить следующие рекомендации для лабораторного исследования образца во избежание неоправданной госпитализации:

• сократить длительность хранения пробы крови в пробирке до исследования, то есть максимально быстро – в течение часа после получения – исследовать образец;
• располагать максимальной информацией о том, какие препараты вводятся больному для исключения возможной интерференции;
• координировать результаты лабораторного исследования с факторами интерференции, заменяя в случае необходимости биологический материал для исследования аналита.

Список использованной литературы

1. Инструкция к препарату Гливек. Novartis Pharma, Швейцария. tuii.ru/import/view/45778/.
2. Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 94.
3. Лукичева Т.И., Меньшиков В.В. Преаналитический этап при измерении концентрации каталитической активности ферментов: особенности и задачи стандартизации // Клиническая лабораторная диагностика. 2012, № 6. С. 10.
4. Ленинджер А. Основы биохимии в 3-х т. Пер. с англ. – М.: Мир, 1985. 764 с.
5. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов. Пер. с англ. / Под ред. проф. В.Л. Эммануэля. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. С. 86–87.
6. Kintzel P., Scott W. Pseudohyperkalemia in a patient with chronic lymphoblastic leukemia and tumor lysis syndrome // Journal of On cology Pharmacy Practice. 2012. Vol. 18. P. 432–435.
7. Trevisan  M.,  Krogh  V.,  Cirillo  M.,  Laurenzi  M.,  Dyer  A.,  Stamler  J. Red blood cell sodium and potassium concentration and blood pressure/The Gubbio Population Study//  Annals of Epidemiology. 1995. Vol. 5. P. 44–51.
8. Vermeer H., Thomassen E. Niels de Jonge. Automated Processing of Serum Indices Used for Interference Detection by the Laboratory Information System. Clinical Chemistry. 2005. Vol. 51. P. 244–247.
9. Viera A.,  Wouk N. Potassium disorders: hypokalemia and hyperkalemia // American Family Physician. 2015. Vol. 92. P. 487–495.
10. Vos M., Bouwhuis J., Dikkeschei L. A brother and sister with fluctuating potassium concentrations // Clinical Chemistry. 2019. Vol. 65. P. 378–380.
11. Zhang D., Elswick R., Miller W., Bailey J. Effect of serum-clot contact time on clinical chemistry laboratory results // Clinical Chemistry. 1998. Vol. 44. P. 1325–1333.

Гипертромбоцитоз и ложная гиперкалиемия. в формате pdf