Достаточно интересный случай обнаружили Miho Fukushita, Natsuko Watanabe и Jaeduk Yoshimura Noh в своей практике.
В больницу обратился 68-летний пациент для дальнейшего обследования субклинического гипотиреоза. При первом посещении уровень ТТГ в сыворотке крови был значительно повышен (36,6 мкМЕ/мл), но уровень свободного Т4 в сыворотке крови находился в пределах референтного интервала.
Первоначально предполагалось нарушение функции щитовидной железы из-за избытка йода в пище. Однако даже после ограничения йода показатели функции щитовидной железы были такими же, как и при первом посещении, что свидетельствовало о ложном повышении уровня ТТГ. Уровни ТТГ сравнивали между тремя различными системами измерения, которые показали схожую тенденцию повышения ТТГ выше референтного интервала. Но разные уровни повышения ТТГ при разных методах измерения указывали на возможное наличие некоторого мешающего вещества.
Серийные разведения сыворотки пациента и тесты преципитации полиэтиленгликолем и IgG не показали каких-либо существенных изменений в скорости выздоровления. Связанный с IgG макро-ТТГ был исключен. Пик ТТГ на гель-фильтрационной хроматографии был локализован при молекулярном размере больше, чем IgA, что предполагает наличие IgA-связанного ТТГ. После преципитации жакалином, который специфически связывается с IgA, уровень ТТГ снизился с 30,7 мкМЕ/мл до 2,01 мкМЕ/мл – в пределах референтного интервала. Таким образом, был идентифицирован IgA-связанный макро-ТТГ.
Макро-ТТГ — это редкое состояние, при котором связанная с иммуноглобулином высокомолекулярная форма ТТГ приводит к ложному повышению уровня ТТГ в сыворотке. При расхождении результатов функциональных тестов щитовидной железы с клиническими симптомами и при подозрении на макро-ТТГ необходимо знать, что причиной может быть не только ТТГ, связанный с IgG, но и ТТГ, связанный с IgA. (рис 1.)
Рис. 1 Гель-фильтрационная хроматограмма сыворотки крови больного и контрольной сыворотки.
А. Пики ТТГ, IgG, IgM и IgA в сыворотке пациента.
Б. Пики ТТГ, IgG, IgM и IgA при использовании контрольной сыворотки.
При поиске в литературе информации о IgA-связанном макро-ТТГ выявлено не было. В данном случае были отмечены следующие чрезвычайно важные моменты: хотя изначально подозревался бессимптомный субклинический гипотиреоз, ложное повышение ТТГ из-за IgA-связанного макро-ТТГ не было упущено из виду, а точный диагноз позволил избежать ненужной заместительной терапии гормонами щитовидной железы.
Субклинический гипотиреоз – состояние, при котором уровень ТТГ повышен, а уровни свТ3 и свТ4 находятся в референтных интервалах – является распространенным клиническим состоянием, встречающимся у 4%-20% взрослого населения. Показания к лечению должны быть надлежащим образом определены на основании уровня ТТГ (обычно 10 мкМЕ/мл или выше) и данных пациентов, таких как: беременные женщины, пожилые люди и пациенты с дислипидемией.
Кроме того, следует отметить следующие случаи, не требующие лечения: транзиторная дисфункция щитовидной железы или, в редких случаях, ложное повышение уровня ТТГ в сыворотке из-за помех измерений.
Уровни ТТГ следует переоценить через несколько месяцев, чтобы исключить временное повышение из-за безболезненного тиреоидита или чрезмерного потребления йода. У данного пациента были серьезные подозрения на дисфункцию щитовидной железы из-за чрезмерного потребления йода.
Мнение специалиста:
Клинические данные, указывающие на наличие макро-ТТГ, включают в себя: отсутствие симптомов и уровень ТТГ выше, чем при «обычном субклиническом гипотиреозе». При подозрении на макро-ТТГ на основании клинических данных, и если значения ТТГ различаются в зависимости от метода измерения, следует рассмотреть тест на разведение и тесты на преципитацию ПЭГ, IgG и/или IgА. Также можно использовать гель-фильтрационную хроматографию для более точной оценки и выявления молекул макро-ТТГ в сыворотке.
