Порядок взятия венозной крови и новые стандарты

В последнее время к нам часто поступают запросы о разъяснении порядка взятия пробирок при венепункции. Это связано в первую очередь с появлением новых стандартов и методических руководств, а также – с необходимостью разработки и принятия СОП в медицинских учреждениях.

Для изучения данного вопроса было рассмотрено четыре документа, которые в настоящее время являются действующими на территории РФ:

1.      ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа».

2.      ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств».

3.      Совместные EFLM-COLABIOCLI рекомендации по взятию проб венозной крови вер. 1.1, 2018. 1.1, 2018.

4.      ГОСТ Р 59778-2021 «Процедуры взятия проб венозной и капиллярной крови для лабораторных исследований».

В каждом из документов прописан определенный порядок взятия пробирок:

	Наименование документа
№ п/п взятия	ГОСТ Р 53079.4-2008	ГОСТ Р 52623.4-2015	EFLM-COLABIOCLI рекомендации-2018	ГОСТ Р 59778-2021
1	кровь для микробиологических исследований (на стерильность)	кровь для микробиологических исследований (на стерильность)	кровь для микробиологических исследований (на стерильность)	кровь для микробиологических исследований (на стерильность)
2	кровь без антикоагулянтов - для получения сыворотки	нативная кровь без антикоагулянтов - для получения сыворотки	пробирка с цитратом натрия	пробирка с цитратом натрия
3	пробирка с цитратом натрия	пробирка с цитратом натрия	нативная кровь без антикоагулянтов - для получения сыворотки	нативная кровь без антикоагулянтов - для получения сыворотки
4	пробирка с гепарином	пробирка с ЭДТА	пробирка с гепарином	пробирка с гепарином
5	пробирка с ЭДТА	пробирка с ингибиторами гликолиза	пробирка с ЭДТА	пробирка с ЭДТА
6	другие пробирки	пробирка с лития гепарином для газов и электролитов	пробирка с ингибиторами гликолиза	пробирка с ингибиторами гликолиза
7		другие пробирки	другие пробирки	другие пробирки
Допол-нение			Если пробирка с цитратом натрия используется первой или используется только эта пробирка, то: ∙ при применении игл-бабочек до наполнения контейнеров с цитратом кровью рекомендуется использовать первый контейнер без добавки (для последующей утилизации), чтобы заполнить пустое пространство катетера иглы-бабочки. Это обеспечит заполнение следующего контейнера с цитратом до нужного уровня. Данный порядок взятия позволит сохранить критичное для коагулологических исследований соотношение кровь/добавка; ∙ при использовании прямой иглы взятие крови в первый дополнительный контейнер не требуется.

1.      ГОСТ Р 53079.4-2008 один из самых ранних, несмотря на версию 2011 года. Большинство лабораторий придерживаются именно такого порядка взятия. Этих положений придерживаются и авторы методического руководства «Преаналитический этап в гемостазиологии» под ред. Козлова А.А., Берковского А.Л., Сергеева Е.В., Суворова А.В., подчеркивая, что: «Так как первая аликвота забираемой крови может содержать тканевой фактор, влияющий на «правильное» измерение гемостазиологических аналитов, она должна быть удалена (или в аналитических целях не использоваться)». По мнению авторов, при взятии крови на различные клинико-диагностические анализы пробу крови для тестирования системы гемостаза желательно отбирать не в первую пробирку. Поэтому ЛПУ часто перед взятием крови на гемостаз (если это единственная пробирка) берут пробирку «на выброс» или перед пробиркой с цитратом берут пробирку с активатором. При этом оптимально брать кровь без жгута и пробирку с цитратом натрия – именно второй, а не третьей, четвертой и т.д., так как временной показатель также влияет на результаты гемостаза.

2.      В основе ГОСТ Р 52623.4-2015 лежит ГОСТ Р 52623.0-2006, касающийся различных инвазивных манипуляций:

- подкожное введение лекарственных средств и растворов;

- внутрикожное введение лекарственных средств;

- внутримышечное введение лекарственных средств;

- взятие крови из пальца;

- внутривенное введение лекарственных средств;       

- взятие крови из периферической вены;

- промывание желудка;

- введение лекарственных средств с помощью клизм.

Обращает на себя внимание тот факт, что в «Алгоритме взятия крови из периферической вены с помощью закрытых вакуумных систем» в порядке взятия шестой по счету пробиркой указана пробирка с литий гепарином для газов и электролитов. Известно, что газы крови всегда берутся первыми и не в пробирку, а в специальный шприц с литий гепарином, стабилизированный по Са2+. Это грубая ошибка, которая приводит к нарушению всей преаналитики и получению недостоверных результатов исследований. Поэтому мы считаем, что на данный ГОСТ совсем нельзя опираться при определении порядка взятия крови.

3.      ГОСТ Р 59778-2021 и рекомендации EFLM-COLABIOCLI -2018 полностью совпадают по порядку взятия, так как разработаны на основании Европейских стандартов ISO/TS 20658:2017, ISO 15189, CLSI GP41, а также совместных рекомендаций Европейской федерации клинической химии и лабораторной медицины (EFLM) с Конфедерацией Латинской Америки по клинической биохимии (COLABIOCLI).

ГОСТ совсем новый, введен в действие с 1 апреля 2022 года. В установлении порядка взятия крови отличается от ГОСТ Р 53079.4-2008 только в том, что пробирка с цитратом натрия (с голубой крышкой) берется перед пробиркой с активатором (с красной или желтой крышкой). При этом подчеркивается, что если пробирка для гемостаза единственная, то перед ней не требуется никаких пробирок «на выброс», кроме случая взятия крови иглой-бабочкой.

  Данный ГОСТ ссылается на общие положения в части требований к отдельным биологическим материалам и аналитам, установленные в ГОСТ Р 53079.4 и отмечает, что на основании их в каждой медицинской организации следует разрабатывать и вводить внутренние правила ведения преаналитического этапа применительно к каждому виду исследований. При этом любая лаборатория может проводить внутренние исследования, валидацию и следовать своим внутренним протоколам.

Ранее европейские производители вакуумных систем предлагали использовать пробирку для гемостаза первой, без необходимости взятия перед ней какой-либо пробирки в случае исследования рутинных тестов. Но после проведения дополнительных исследований данное требование было опровергнуто.

Существует еще одно отдельное мнение, а также – статьи авторов, в которых утверждается, что порядок взятия пробирок вообще не является источником контаминации проб (Michael P Cornes, Clare Ford, Rousseau Gama «Spurious hyperkalaemia due to EDTA contamination: common and not always easy to identify»; Gabriel Lima-Oliveira 1, Giuseppe Lippi «Incorrect order of draw could be mitigate the patient safety: a phlebotomy management case report»). Однако данные результаты были опровергнуты более поздними исследованиями других авторов (Janne Cadamuro, Thomas Klaus Felder «Relevance of EDTA carryover during blood collection»). В связи с этим было принято решение, что порядок взятия должен соблюдаться в каждом случае без исключения. Это решение и отображено в новом ГОСТ Р 59778-2021 и рекомендациях EFLM-COLABIOCLI -2018.

В заключении хочется отметить: несмотря на то, что в открытом доступе существуют статьи как в пользу одной, так и в пользу другой версии, наиболее правильным будет опираться на рекомендации производителя вакуумных систем, которыми вы пользуетесь в соответствии с принятыми и утвержденными стандартами медицинского учреждения. Способ взятия крови, как и порядок пробирок, может отличаться в зависимости от производителя вакуумных систем.