Роль анализа венозной крови в интенсивной терапии (часть 4)

Взаимосвязь между лактатом и насыщением кислорода в венозной крови

Гипоперфузия тканей возникает, когда потребность в кислороде превышает способность организма по доставке (DO₂), как это наблюдается при сепсисе и других критических состояниях. В результате повышенный уровень лактата в крови часто используется для прогностической стратификации критически больных пациентов, поскольку он свидетельствует о переходе к анаэробному метаболизму, вторичному из-за недостаточной подачи кислорода, и приводит к выработке молочной кислоты.

Однако повышение лактата не является специфическим маркером гипоперфузии. Повышение уровня лактата также может наблюдаться при отсутствии гипоксии тканей, например, при диабетическом кетоацидозе (из-за нарушения метаболизма глюкозы) или при интенсивной физической нагрузке у неподготовленных пациентов. Кроме того, накопление лактата может происходить при заболеваниях печени из-за нарушения печеночного клиренса и при повышенной адренергической активности. Катехоламины, выделяемые во время стресса, стимулируют гликолиз, что приводит к чрезмерной выработке пирувата, который затем превращается в лактат.

Таким образом, повышенный лактат у пациентов с септическими состояниями может отражать либо повышенный адренергический тонус, либо гипоперфузию, связанную с дисфункцией органов. Интересно, что недавние исследования ставят под сомнение исключительно отрицательную прогностическую ценность повышения лактата при сепсисе, что предполагает, что такое повышение также может представлять собой адаптивный ответ. В этой точке зрения повышенный уровень лактата может указывать на адренергическую активацию в ответ на токсическое воздействие, что в некоторых случаях может быть связано с более благоприятным прогнозом.

Как и SvO₂, лактат – это очень чувствительный, но неспецифический параметр. Поэтому их совместная интерпретация может быть особенно ценна при оценке и стратификации критически больных пациентов, особенно в контексте сепсиса. Снижение SvO₂, отражающее снижение сердечного выброса, не обязательно означает немедленное повышение уровня лактата, поскольку молочная кислота образуется только при активации анаэробного метаболизма, то есть когда DO₂ падает ниже так называемого критического порога DO₂. Напротив, значения SvO₂ могут казаться ложно обнадеживающими при нарушенном использовании кислорода в тканях, например, на поздних стадиях септического шока, когда снижение сердечного выброса сосуществует с повышенным уровнем лактата из-за неспособности клетки эффективно извлекать или использовать кислород.