Роль анализа венозной крови в интенсивной терапии (часть 1)

Анализ артериальной крови (ABG) является «золотым стандартом» оценки кислотно-щелочного баланса, насыщения кислородом и вентиляции у тяжело больных пациентов, но он инвазивен и связан с дискомфортом у пациентов и с возможными осложнениями. Анализ венозной крови (VBG) предлагает менее инвазивную альтернативу, хотя его клиническая полезность остается предметом споров. В этой работе оцениваются текущие данные по анализу VBG, исследуется его связь с ABG, клинические применения и ограничения. Исследования показывают сильную корреляцию между ABG и VBG по pH и хорошую корреляцию между избытком бикарбоната и основания в большинстве случаев, тогда как корреляция по pCO₂ остается спорной. Как и следовало ожидать, значения pO₂ существенно различаются из-за градиентов потребления кислорода между артериальной и венозной кровью. Анализ VBG особенно важен для первичных оценок, мониторинга терапевтических реакций и направления реанимации в учреждениях интенсивной терапии. Это не просто альтернатива ABG, а дополнительный инструмент, способный предоставить уникальные выводы, такие как смешанное насыщение кислородом венозной крови (sVO₂) или индексы, требующие комбинированных данных по ABG и VBG. Доказана эквивалентность VBG в соответствующих контекстах, когда артериальный отбор проб не является необходимым или непрактичным. Кроме того, анализ VBG может улучшить уход за пациентами, предоставляя своевременную и менее инвазивную оценку гемодинамических и метаболических состояний. Будущие исследования должны быть сосредоточены на совершенствовании алгоритмов интерпретации и расширении клинических применений VBG для полного раскрытия его потенциала в практике интенсивной терапии.

Различия в основных параметрах газового анализа артериальной и венозной крови

Клиницисты, использующие венозную кровь, должны знать различия между значениями газов артериальной и венозной крови. Во-первых, в отличие от анализа артериальной крови, место венозного отбора (например, периферический или центральный венозный катетер) существенно влияет на параметры газов в крови – особенно на значения содержания кислорода и углекислого газа – которые зависят от локальной метаболической активности. Во-вторых, анализ венозных газов крови служит не только заменой артериального анализа, но и может предоставить дополнительную информацию.

В физиологических условиях уровни электролитов и гемоглобина обычно стабильны между артериальными и венозными образцами. Хотя значения pH и HCO₃⁻ немного различаются, они остаются в значительной степени сопоставимы: венозная кровь обычно имеет pH примерно на 0,04 единицы ниже, а уровень бикарбоната примерно на 1 мэкв/л выше, чем в артериальной крови. В отличие от этого, значения углекислого газа и особенно кислорода существенно различаются между артериальной и венозной кровью (см. таблицу 1).

Таблица 1. Разница между артериальной и венозной кровью обозначается как Δ(a-v) pH, Δ(a-v) pCO₂, Δ(a-v) HCO₃⁻ и Δ(a-v) pO₂.

pH, как правило, демонстрирует более последовательное согласование артериальной и венозной крови, тогда как бикарбонат демонстрирует немного меньшую конкордантность. В сочетании с гетерогенностью популяций пациентов и типов проб (то есть смешанной, центральной и периферической венозной крови), это может объяснить, почему многие исследования отмечают отсутствие согласования между артериальными и венозными значениями pCO₂. Интуитивно, исходя из уравнения Хендерсона–Хассельбальха, когда pH и бикарбонат показывают достаточную конкордантность, можно ожидать соответствующего согласования в pCO₂. Однако, как уже отмечалось, это не всегда наблюдается в литературе. Таблица 2 суммирует различия в значениях газов в крови между артериальными и смешанными, центральными и периферическими венозными образцами в нормальных условиях.

Таблица 2. Разница между артериальным, смешанным, центральным и периферическим анализом газов крови в нормальных условиях.