Липидный парадокс при ревматоидном артрите: почему низкий уровень холестерина не защищает от инфаркта

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное воспалительное заболевание, повышающее риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), способных привести к смерти человека. Уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и холестерина липопротеинов высокой плотности при РА снижаются, особенно в условиях гипервоспалительного процесса. Это противоречит повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний при РА, известному как «липидный парадокс». В журнале Frontiers in Immunology опубликован масштабный обзор, посвященный одной из самых острых проблем в ведении пациентов с ревматоидным артритом – резко повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование проливает свет на феномен «липидного парадокса».

Что такое ревматоидный артрит, и в чем его системная опасность?

Для начала важно понимать, что РА – это не просто «болезнь суставов». Это системное хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание. Иммунная система пациента ошибочно атакует собственные ткани, в первую очередь синовиальную оболочку суставов, что приводит к боли, отеку и разрушению суставов. Однако воспаление не ограничивается суставами; оно носит системный характер, затрагивая весь организм. Именно это системное воспаление – главная причина того, что ведущим фактором смерти пациентов с РА являются не осложнения самого артрита, а сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркты, инсульты). Риск ССЗ у таких пациентов сопоставим с риском у больных сахарным диабетом 2 типа.

Суть «липидного парадокса»

Согласно устоявшимся представлениям, атеросклероз и ССЗ ассоциированы с повышенным уровнем холестерина, особенно «плохого» холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Однако у пациентов с активным РА наблюдается обратная картина: уровни общего холестерина, ЛПНП и «хорошего» холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) часто снижены. Несмотря на это, риск атеросклероза у них остается чрезвычайно высоким. Это кажущееся противоречие и получило название «липидный парадокс».

Новое объяснение: ключ – в качестве, а не в количестве

Авторы обзора убедительно доказывают, что оценивать риск по стандартным липидным панелям у пациентов с РА – ошибочно. Главным виновником является системное воспаление, которое коренным образом меняет качество и функцию липопротеинов.

1. «Хороший» холестерин ЛПВП становится «плохим».

В условиях воспаления защитные частицы ЛПВП теряют свои основные антиатерогенные свойства. Меняется их состав: снижаются уровни защитных белков (апоА-I, параоксоназы), а содержание провоспалительных (сывороточного амилоида А, церулоплазмина) – увеличивается. Такой дисфункциональный ЛПВП не только перестает защищать сосуды, но и сам приобретает способность усиливать воспаление и окислительный стресс.

2. «Плохой» холестерин ЛПНП становится еще опаснее.

Несмотря на низкий общий уровень ЛПНП в крови, при РА увеличивается доля наиболее атерогенных – ЛПНП, которые легко окисляются и проникают в сосудистую стенку.

Активно образуется окисленный ЛПНП, который является главным пусковым механизмом для формирования атеросклеротических бляшек. Часть ЛПНП быстро покидает кровоток, усиленно поглощаясь макрофагами в стенках сосудов и печени, что и объясняет низкие цифры в анализах.

Влияние терапии РА на риск ССЗ

В обзоре подчеркивается, что эффективная противовоспалительная терапия – это лучшая кардиопротекция для пациента с РА. Биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, ИЛ-6) и JAK-ингибиторы часто приводят к росту уровней ЛПНП и ЛПВП. Этот рост отражает снижение системного воспаления и нормализацию метаболизма. Восстанавливается функция ЛПВП, а риск ССЗ, согласно исследованиям, снижается. Метотрексат и гидроксихлорохин обладают прямым кардиопротекторным действием, и их назначение ассоциировано со снижением смертности от ССЗ. Глюкокортикоиды и НПВП требуют осторожности, так как их длительное применение может увеличивать кардиоваскулярный риск.