Неправильное взятие крови на гемокультуру может отразиться на пациенте сильнее, чем любая другая ошибка при взятии крови. Если во флакон для гемокультуры попадут бактерии из внешних источников (не от пациента), пациенту может быть назначена антибактериальная терапия. Лечение из-за ложноположительного посева крови увеличивает срок пребывания в стационаре на 4-5 дней и повышает стоимость лечения. Помимо этого, неправильное взятие крови на посев может привести к отрицательным показателям при имеющейся в действительности бактериальной инфекции, из-за чего возникнет жизнеугрожающая отсрочка лечения, а, потенциально, – и смерть пациента.
Бактерии часто попадают в кровоток разными путями, не причиняя при этом вреда людям со здоровой иммунной системой. Легкий доступ в кровоток потенциально патогенных микроорганизмов возникает при нарушении целостности кожи и слизистых, стоматологических процедурах и других повреждениях. В здоровом организме клеточное и гуморальное звенья иммунитета «обезвреживают агрессоров», прежде чем они начинают размножаться. Однако если пациент остро болен и/или иммунокомпрометирован, бактерии могут развиться в потенциально смертельную системную инфекцию (септицемию). Раннее выявление и лечение зависит от правильного взятия крови на посев. Медработник, не относящийся серьезно к важным моментам взятия крови на гемокультуру, может совершить ошибки, которые приведут к тому, что развивающаяся бактериальная инфекция останется не выявленной и нелеченой (ложноотрицательный результат). Схожим образом, нарушение техники взятия крови на посев может привести к лечению здорового пациента от бактериальной инфекции, которой у него нет (ложноположительный результат).
Профилактика ложноотрицательного результата
Некоторые бактерии, такие как Escherichia coli, могут существовать в кровотоке в количестве 1 бактерия на 1 мл крови. Чтобы выявить такой низкий титр, необходимо взять большое количество крови с помощью нескольких венепункций. Для взрослых оптимальным объемом крови на каждый посев является 20-30 мл, разделенные на два флакона. Для младенцев и детей постарше предпочтительно брать 1-5 мл. Это небольшое количество должно быть внесено в педиатрические флаконы для гемокультуры с сохранением правильного разведения кровяного бульона (между 1:5 и 1:10). Если медработник берет количество крови меньше рекомендованного объема, шанс на обнаружение патогена снижается, и появляется риск задержки диагностики и лечения.
Для повышения шанса обнаружения бактерий, содержащихся в крови в малых количествах, врач обычно назначает несколько посевов крови, собранной в разное время и/или из разных мест. Один набор для посева состоит из двух флаконов, в которые вносится кровь, собранная на одной венепункции. Кровь, полученная при одной венепункции, никогда не должна помещаться в разные наборы. Если назначено несколько посевов, кровь можно взять за один раз, но из разных мест, или из одного места, но с интервалом в 15-45 минут. Причина выполнения отдельной венепункции для каждого набора в том, что, если место не было достаточно хорошо дезинфицировано, или медработник не следовал правилам асептики, все флаконы, заполненные за одну венепункцию, будут давать ложноположительный результат. Если же кровь берется в несколько приемов, нарушение техники взятия крови менее вероятно приведет к загрязнению обоих наборов.
Профилактика ложноположительного результата
Ранее в одном исследовании сообщалось, что средний счет за госпитализацию пациента с ложноположительным посевом крови оказывается более чем на 50% выше, чем у похожего пациента с истинно отрицательным посевом крови. Бактерии извне кровеносной системы пациента в процессе взятия материала могут попадать во флаконы для гемокультуры разными путями:
· Когда место пункции подготовлено с нарушениями правил асептики.
· Когда экспозиция антисептика была недостаточной для уничтожения всех бактерий с поверхности кожи.
· Когда кожа была недостаточно хорошо отшелушена для охвата глубоко лежащих бактерий.
· Когда в процессе использования обсеменяется инструментарий.
· Когда обсеменяются крышечки флаконов для гемокультуры.
· Когда место пункции повторно обсеменяется при пальпации после очищения.
Осторожное отношение к этим тончайшим моментам взятия крови на посев крайне важно, чтобы результаты посева отразили реальное состояние пациента. Загрязнение гемокультуры в процессе сбора увеличивает затраты на переработку отделом микробиологии как минимум на 30%. В одном исследовании 26% амбулаторных педиатрических пациентов, сдавших кровь на посев, были впоследствии госпитализированы по причине загрязненной гемокультуры.
Выявлено несколько способов эффективного снижения частоты ложноположительных посевов крови:
· Присутствие в штате отдельной команды специалистов по взятию крови на посев.
· Использование специальных готовых наборов для дезинфекции кожи.
· Применение раствора йода вместо йодофоров (смесей йода с поверхностно-активными веществами, например, повидон-йода – прим. перев.).
· Использование метода индивидуального учета и обратной связи.
В исследовании, опубликованном Колледжем американских патологов в 1998 году, были показаны некоторые ключевые моменты, способствующие высокой частоте загрязнения образцов. Один из них касается персонала, осуществляющего взятие крови на посев. Кровь на гемокультуру, которую брали медработники, не входящими в команду специалистов, занимающихся исключительно взятием крови, была обсеменена значительно чаще (в 77% случаев), чем взятая специалистами из такой команды. На самом деле, самая низкая частота загрязнения была в учреждениях, где 90% или более гемокультур собирались специалистами по взятию крови на посев. Еще одно исследование выявило резкое снижение загрязнения гемокультур (до 86%), после того как кровь на посев стала брать специально обученная этому команда.
К сожалению, многие учреждения не могут позволить себе роскошь постоянно иметь такую команду специалистов. Для этих учреждений крайне важно постоянно обучать и контролировать тех, кто занимается взятием крови на посев, чтобы не допускать ненужных госпитализаций и других сопутствующих трат.
Выполнение взятия крови на посев
На этапе выбора и сборки инструментария и расходных материалов, очистите крышечки флаконов для гемокультуры, если это рекомендуется изготовителем. Хотя большинство флаконов для гемокультуры поставляются со стерильными и защищенными специальным покрытием крышечками, некоторые производители рекомендуют, из соображений предосторожности, протирать их спиртом.
После очистки места пункции и сборки инструментария снова наложите жгут и повторно найдите вену. Не прикасайтесь к очищенному месту введения иглы, поскольку при этом кожа повторно обсеменяется бактериями, которые потенциально могут попасть в образец. Разрешается пальпировать пальцем в перчатке места выше и ниже предполагаемого места введения иглы, но само место, будучи очищенным, не должно ни с чем контактировать до введения иглы. Часто ошибочно считается, что допустимо протирать кончики пальцев перчатки антисептиком. Однако если только медработник не очищает перчатки столь же тщательно, как место пункции, включая как минимум 30-секундную экспозицию антисептика, такое действие грозит обсеменением гемокультуры и ложноположительными результатами.
Взятие крови на посев с помощью шприца
Наполните шприц достаточным количеством крови, чтобы хватило на оба флакона, а также на дополнительные анализы, если они назначены. Набрав достаточное количество крови (10-12 мл на флакон), завершите венепункцию, извлеките иглу. Снимите запечатанную иглу, замените ее безопасным переходником и проткните крышечку первого флакона для гемокультуры. Если в набор входят флаконы для аэробов и для анаэробов, первым заполните анаэробный флакон. Если шприц находится в вертикальном положении, между кровью и поршнем может оказаться немного воздуха. Если кровь в шприце заканчивается при переливании во второй флакон, любое количество воздуха при попадании во флакон может испортить его анаэробную среду, и анаэробные бактерии не будут выявлены.
После заполнения первого флакона заполните второй. Затем наполните все остальные пробирки, придерживаясь правильной очередности. Если в первую очередь наполнить пробирки, а затем флаконы для гемокультуры, во флаконы могут попасть бактерии, живущие на крышечках пробирок, что приведет к загрязнению гемокультуры. Правильно подпишите образцы, заклейте место пункции и передайте образцы в лабораторию.
Взятие крови на посев с помощью вакуумных систем
Для такой манипуляции используйте иглу-бабочку, присоединенную к специальному держателю, подходящему по размеру к флаконам для гемокультуры. Флаконы никогда не должны заполняться через стандартный держатель с иглой, если только это не предусмотрено изготовителем. Иначе при переворачивании флакона может произойти заброс крови обратно в вену.
Иглы-бабочки не следует использовать без переходника для держателя. Если используемый флакон для гемокультуры не подходит к держателю, необходимо приобрести держатель подходящего размера.
После вхождения в вену насадите крышечку флакона для аэробной гемокультуры на внутреннюю иглу держателя. Если в набор входит флакон для анаэробной гемокультуры, важно, чтобы он был заполнен не первым. Воздух в катетере иглы-бабочки испортит анаэробную среду и помешает выявлению и идентификации анаэробных микроорганизмов.
Позвольте вакууму флакона втянуть кровь внутрь до необходимого объема, затем повторите те же действия со вторым флаконом, не позволяя флаконам переполниться. Если назначены другие анализы, пробирки для них заполняются после флаконов на посев. Правильно подпишите образцы, заклейте место пункции и передайте образцы в лабораторию.
Мнение специалиста:
Некоторые наборы для гемокультуры настолько чувствительны, что одна единственная бактерия может размножиться в процессе инкубации до выявляемого уровня. Если эта бактерия попала в образец с кожи из-за неправильного обеззараживания места пункции, учреждение расходует много ресурсов напрасно, что приводит к материальному ущербу. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы медперсонал, помня об этом, стерилизовал место пункции правильно.
