Многие пробирки для крови содержат добавки, способствующие или препятствующие свертыванию. Многократно описано, что может произойти перенос добавки из одной пробирки в другую, который способен кардинально изменить результаты, приводя к неправильному лечению пациента. Перенос добавки возникает, когда смесь крови и антикоагулянта попадает из одной пробирки в другую через иглу, использованную для заполнения обеих пробирок. Антикоагулянты и добавки из некоторых пробирок могут пагубно повлиять на результаты анализов крови из других пробирок. Например, пробирки с лиловыми (фиолетовыми) крышечками содержат ЭДТА, антикоагулянт в виде соли калия. Если кровь в пробирке, наполненной следом за пробиркой с лиловой крышечкой, исследуется на уровень калия (например, если эта пробирка с красной, золотой, пятнистой или зеленой крышечкой), любой перенос смеси кровь+ЭДТА из лиловой пробирки в следующую может ошибочно завысить уровень калия в последней. Перенос может привести к тому, что нормальный уровень калия пациента превратится в опасно высокий (возникнет гиперкалиемия), а опасно низкий уровень будет выглядеть как нормальный. В последнем случае перенос смеси может привести к невмешательству со стороны врача с печальными последствиями.
Порядок наполнения пробирок может также повлиять на параметры коагулограммы, такие, как протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Если крохотное количество антикоагулянта из предыдущей пробирки перенесется в пробирку с голубой крышечкой, используемой для коагулологии, привнесение чужеродного антикоагулянта может увеличить время свертывания. Ложно увеличенное время свертывания способно привести к ошибочной диагностике нарушения процесса коагуляции у здорового пациента или снижению дозы правильно подобранного антикоагулянта, что подвергнет пациента риску инсульта или инфаркта миокарда. Вследствие переноса антикоагулянта у пациента, получающего недостаточную дозу препарата, результат анализа может оказаться в пределах терапевтического коридора, что чревато тем же исходом.
Нарушение порядка наполнения пробирок опасно не только перекрестным загрязнением антикоагулянтами, но загрязнением крови, предназначенной на посев. Крышечки пробирок не стерильны. Следовательно, бактерии могут загрязнить иглу, которая протыкает пробирки, и попасть с одной пробирки на другую. Если этой другой окажется флакон для гемокультуры, среда загрязнится, и у пациента, не имеющего в крови бактериальной инфекции, придет положительный результат посева. Положительный результат при отсутствии реальной инфекции существенно продляет время нахождения пациента в стационаре, что приводит к тратам в тысячи долларов на ненужные анализы и лекарства. Именно поэтому, кровь на гемокультуру должна браться в первую очередь.
Очередность заполнения пробирок и флаконов для крови сильно влияет на результаты анализов и на реакцию врача на эти анализы. Поэтому производители пробирок и CLSI разработали стандартный порядок, в котором следует наполнять пробирки, чтобы предотвратить перекрестное загрязнение образцов добавками или бактериями.
Рекомендуемый порядок взятия крови:
1. Пробирки или флаконы для гемокультур
2. Пробирка с цитратом натрия (голубая крышка)
3. Пробирка с активатором свертывания с разделительным гелем или без него (красная, желтая крышка)
4. Пробирка с гепарином (зеленая крышка)
5. Пробирка с ЭДТА (лиловая крышка)
6. Пробирка с ингибиторами гликолиза (серая крышка)
7. Другие пробирки (например, пробирка без наполнителя – для определения концентрации микроэлементов)
Порядок наполнения пробирок одинаков при работе со шприцем или с держателем. При использовании игл-бабочек до наполнения пробирок с цитратом кровью, рекомендуется использовать пробирку без наполнителя. Это даст возможность заполнить пустое пространство катетера иглы-бабочки и обеспечить тем самым заполнение следующей пробирки с цитратом до нужного уровня.
Институт клинических и лабораторных стандартов больше не рекомендует сливать порцию крови, если назначены только ПВ и АЧТВ, так как исследования показали, что клинической разницы между результатами из первой и второй пробирки нет.
Тем не менее исследований, измеряющих разницу в уровнях отдельных факторов свертывания (например, фактора VIII) между первой и второй пробиркой, не публиковалось. Поскольку нет доказательств, что это сказывается на результате, CLSI рекомендует учреждениям самостоятельно разрабатывать нормативы по взятию крови на факторы свертывания.
Кроме того, необходимо обращать внимание на национальные стандарты, принятые и утвержденные в каждой стране. Согласно ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии лабораторные клинические» пробирка с цитратом натрия берется второй (после пробирки для получения сыворотки). Этой же точки зрения придерживаются и авторы методического руководства «Преаналитический этап в гемостазиологии» под ред. Козлова А.А., Берковского А.Л., Сергеева Е.В., Суворова А.В., подчеркивая, что: «Так как первая аликвота забираемой крови может содержать тканевой фактор, влияющий на «правильное» измерение гемостазиологических аналитов, она должна быть удалена (или в аналитических целях не использоваться)». По мнению авторов, при взятии крови на различные клинико-диагностические анализы пробу крови для тестирования системы гемостаза желательно отбирать не в первую пробирку.
Мнение специалиста:
Несмотря на то, что ряд исследований опровергли необходимость слива первой порции при взятии крови на рутинную коагулограмму, некоторые учреждения продолжают применять эту меру предосторожности.
Мы рекомендуем придерживаться рекомендаций производителей вакуумных систем, а также государственных стандартов.
Следуйте протоколу, установленному в вашем учреждении.
