Прокальцитонин (ПКТ) является биомаркером, широко используемым для оценки риска возникновения бактериальной инфекции и дальнейшего прогрессирования заболевания. Кроме того, для пациентов с бактериальным сепсисом, подозрением или подтвержденной инфекцией нижних дыхательных путей, включая внебольничную пневмонию, острый бронхит и обострения ХОБЛ, знание уровня ПКТ очень важно для принятия решения о назначении или отмене антибактериальной терапии (Schuetz et al. 2018¹).
В условиях пандемии, вызванной коронавирусом COVID-19, определение уровня ПКТ используется как для лабораторной диагностики пациентов, исследуемых на COVID-19 (в соответствии с «Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)²»), так и для оценки возможного развития у больных COVID-19 вторичной бактериальной инфекции.
Большинство пациентов с COVID-19 переносят заболевание в легкой форме и имеют на момент поступления очень низкий уровень ПКТ (<0,25 мкг/л или даже <0,1 мкг/л). Однако повышенные значения других маркеров воспаления, таких как уровень лейкоцитов (WBC) и уровень С-реактивного белка (СРБ) указывают на то, что у пациента имеется легочное воспаление. В ходе заболевания, вызванного COVID-19, в ряде случаев, наблюдается повышение уровня ПКТ. Это может быть вызвано двумя причинами. Первой является развитие у пациента вторичной бактериальной ко-инфекции. У пациентов с инфекцией COVID-19 происходит повреждение вирусом легочной ткани, которая становится легко проницаемой для бактериальной флоры (в том числе нормальной), что, в свою очередь, приводит к развитию вторичной бактериальной пневмонии, обычно подтверждаемой посевами крови и мокроты, а также рентгенологическим исследованием. Если эти исследования выявляют признаки бактериальной пневмонии, необходимо срочно начать антибиотикотерапию.
Второй причиной может быть развитие у пациента воспалительного синдрома – COVID-ассоциированного пневмонита, имеющего сложную патофизиологию с эндотелиальной дисфункцией. Во время этого тяжелого воспаления также происходит проникновение бактерий через мембраны кишечника и очень сильная индукция различных цитокинов. Таким образом, увеличение уровня ПКТ является следствием как бактериального проникновения, так и сильного воспалительного процесса с токсическим синдромом, который развивается у ряда пациентов. То есть повышение уровня ПКТ не всегда означает развитие бактериальной инфекции и необходимость проведения антибиотикотерапии, это может быть показателем развития синдрома тяжелого пневмонита, при котором рассматривается стратегия лечения кортикостероидами.
ПКТ является хорошим маркером бактериальной инфекции, развившейся у пациента с COVID-19.
Вторичная бактериальная инфекция при COVID-19: ПКТ и другие биомаркеры
Рост уровня ПКТ является сильным индикатором ухудшения состояния пациента. Этот маркер считается гораздо более значимым по сравнению с другими маркерами воспаления, такими как уровень СРБ или уровень лейкоцитов, так как последние являются маркерами воспаления безотносительно природы этого воспаления и уже увеличены у большинства пациентов из-за воспалительной реакции. ПКТ – лучший маркер среди них, потому что он гораздо более специфичен по отношению именно к бактериальной инфекции. Однако нужно помнить о том, что высокий уровень ПКТ сам по себе еще не доказывает наличие инфекции. Как только появляется пациент с высоким уровнем ПКТ, необходимо провести исследование ПЦР, микробиологическое исследование мокроты и т. д. Это поможет определить тип инфекции и выделить патоген, его вызвавший.
ПКТ и антибиотикотерапия
Данные показывают, что свыше 70% пациентов с COVID-19 получают антибиотики, зачастую, без прямой необходимости. ПКТ в такой ситуации может помочь оценить состояние пациентов и скорректировать антибиотикотерапию. Он необходим при мониторинге состояния и составлении руководства по продолжительности лечения. Как правило, если у пациента высокий уровень ПКТ, и если ко-инфекция подтверждена, крайне важно за сутки снизить уровень ПКТ примерно на 50%. Если такого снижения не происходит, это означает, что антибиотикотерапия неэффективна. Таким образом, PCT является очень полезным прогностическим маркером и маркером, корректирующим антибиотикотерапию. Если уровень ПКТ снижается, это означает, что лечение действенно и правильно. Как только уровень ПКТ существенно снизился (примерно на 80-90% от пикового уровня) – можно отменять применение антибиотиков. Таким образом, ПКТ является прекрасным инструментом для руководства по назначению антибиотикотерапии и может помочь в принятии решения о снижении или отмене назначения антибиотиков. ПКТ – отличный маркер, дающий клиницистам ответ на вопрос о течении заболевания и о том, насколько эффективна терапия.
Очевидно, что инфекция COVID-19 слишком сложна, чтобы свести ее диагностирование к какому-то одному биомаркеру, не используя остальные. Тем не менее, современные данные свидетельствуют о том, что вероятность неблагоприятного течения пневмонита и/или бактериальной инфекции возрастает с увеличением сывороточного уровня ПКТ.
Важно отметить, что уровень ПКТ всегда должен оцениваться в контексте тщательных клинических и микробиологических исследований. Поскольку кинетика ПКТ представляет особый диагностический и прогностический интерес, повторные измерения его уровня всегда следует проводить в условиях лаборатории. Некоторые иммуномодулирующие препараты могут подавлять уровни экспрессии различных биомаркеров, включая СРБ, и повышать уровень WBC. Уровень ПКТ, по-видимому, меньше зависит от использования стероидов, но необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять, как различные методы лечения COVID-19 могут влиять на уровень ПКТ.
References:
¹ Schuetz P et al. (2018) Procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms for different types of acute respiratory infections based on previous trials, Expert Review of Anti-infective Therapy, 16:7, 555-564, doi.org/10.1080/14787210.2018.1496331
² «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава РФ (версия 7 (03.06.2020)
