Нарушения обмена кальция: гипокальциемия и гиперкальциемия

Кальций (Ca⁺²) – двухвалентный катион, играющий важную роль во многих функциях организма, таких как минерализация скелета, передача сигналов, нервная проводимость, сокращение мышц и свертывание крови. Метаболизм Ca⁺² связан с метаболизмом магния (Mg⁺²) и фосфата. Гомеостаз Ca⁺² зависит от всасывания в кишечнике, обновления костной ткани и почечной реабсорбции. Гормональными регуляторами этих процессов являются паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитриол {1,25-дигидроксивитамин D [1,25(OH)2D]} и сывороточный ионизированный Ca⁺². Клонирование рецептора, чувствительного к Ca⁺² (CaSR), значительно продвинуло понимание метаболизма Ca⁺². Гиперкальциемия встречается довольно часто, ее распространенность составляет приблизительно 1-4% среди населения в целом и 0,17-3% среди госпитализированных пациентов. Гипокальциемия значительно чаще встречается у госпитализированных пациентов (10-18%), а у больных в отделениях интенсивной терапии распространенность гипокальциемии может достигать 70-80%. Важно также признать, что распространенность гипомагниемии в отделениях интенсивной терапии достигает 65%, что способствует высокой распространенности гипокальциемии у этой группы пациентов.

Нормальная концентрация общего сывороточного кальция Ca⁺² составляет 8,8-10,4 мг/дл, что эквивалентно 4,4-5,2 мЭкв/л или 2,2-2,6 ммоль/л. Нормальное значение для ионизированного Ca⁺² составляет около половины общего сывороточного Ca⁺²: 4,4-5,2 мг/дл, 2,2–2,6 мЭкв/л или 1,10-1,30 ммоль/л. Сывороточный Ca⁺² существует в трех формах: ионизированный (свободный; 48%), связанный с белком (в основном с альбумином и в меньшей степени с глобулинами; 45%) и комплексный (связанный с цитратом, оксалатом, карбонатом и фосфатом; 7%).

Гипокальциемия

Гипокальциемия определяется как уровень Ca⁺² в сыворотке <8,8 мг/дл (2,2 ммоль/л или 4,4 мЭкв/л). Ca⁺² следует скорректировать в случае гипоальбуминемии или гиперальбуминемии. Предпочтительно измерить ионизированный Ca⁺² для уточнения диагноза, особенно у пациентов в критическом состоянии, у которых изменение pH меняет связывание Ca⁺² с альбумином. Известно, что метаболический алкалоз увеличивает связывание Ca⁺² с альбумином и снижает ионизированный Ca⁺². Гипокальциемия стимулирует высвобождение ПТГ, что увеличивает почечную продукцию кальцитриола; оба гормона увеличивают сывороточный Ca⁺². При диагностике гипокальциемии, помимо сывороточного Ca⁺², альбумина и ионизированного Ca⁺², измеряются и другие электролиты, особенно фосфат и Mg⁺². У пациентов с повышенным ПТГ и креатинином из-за ХБП может быть гипокальциемия, связанная с вторичным гиперпаратиреозом.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия определяется как уровень сывороточного Ca⁺² > 10,4 мг/дл (2,6 ммоль/л или 5,2 мЭкв/л). Гиперкальциемия может быть легкой (Ca⁺² 10,5-11,9 мг/дл), умеренной (Ca⁺² 12-13,9 мг/дл) или тяжелой (гиперкальциемический криз; Ca⁺² ≥ 14 мг/дл). Гиперкальциемия диагностируется, когда общий уровень сывороточного Ca⁺² > 10,4 мг/дл, а ионизированный Ca⁺² > 5,3 мг/дл. Необходимо измерение других электролитов, таких как Na⁺, K⁺, Mg⁺² и фосфата в дополнение к тестам на функцию почек. Сывороточный Ca⁺² следует скорректировать на альбумин в случаях гипоальбуминемии или гиперальбуминемии. Предпочтительнее измерение ионизированного Ca⁺². В одном из исследований было показано, что большинство пациентов на гемодиализе с высоким уровнем ионизированного Ca (гиперкальциемия) будут ошибочно диагностированы как нормокальциемические, если измеряется общий сывороточный Ca⁺² (независимо от того, скорректирован ли он на альбумин или нет). Измерение суточного уровня Ca⁺² в моче имеет решающее значение у пациентов с подозрением на первичный гиперпаратиреоз или СГГ. Если сбор суточной мочи невозможен, следует получить случайное соотношение Ca⁺²/креатинин в моче. При гиперкальциурии соотношение составляет >0,03.