Десять пунктов эффективного сотрудничества клиницистов и клинических микробиологов, улучшающие качество лечения (часть 3)

5) Результаты микробиологических исследований необходимы как для назначения антимикробных препаратов, так и для прекращения антимикробной терапии

Хорошо известно, что микробиологическое исследование, проведенное до начала приема антимикробных препаратов (АМП), повышает точность диагностики, позволяя врачам с уверенностью назначать антимикробную терапию, которая способна предотвратить устойчивость к АМП. Однако преимущества микробиологической диагностики не ограничиваются только этим.

В некоторых случаях применение антибиотиков узкого спектра действия снижает смертность, по сравнению с антибиотиками широкого спектра действия. Например, известно, что бактериемия, вызванная золотистым стафилококком (S. aureus), приводит к летальному исходу в 25% случаев. Несмотря на то, что пиперациллин-тазобактам и цефалоспорины (кроме цефалоспоринов первого поколения) активны в отношении метициллин-резистентных штаммов S. aureus и обладают более широким спектром действия, чем узконаправленные противостафилококковые пенициллины или цефазолин, в целом использование препаратов широкого спектра действия связано с более высокой смертностью и худшими результатами. Аналогичным образом неоправданное использование антибиотиков широкого спектра в случаях инфекций, не связанных с устойчивостью к АМП, связано с более высоким уровнем смертности, даже с учетом сопутствующих факторов.

Проведение качественного микробиологического исследования может привести к прекращению ненужной и токсичной антимикробной терапии. Например, у пациента с острой гипоксией, лихорадкой и легочными инфильтратами, которому назначили эмпирическую АМТ, положительный результат исследования на носительство вируса гриппа А может привести к прекращению приема антибиотиков и улучшению эпидемиологической ситуации в больнице. Подобным образом у пациента с менингоэнцефалитом, находящегося на антибиотикотерапии, выявление вируса простого герпеса в спинномозговой жидкости может привести к прекращению приема ненужных в данном случае антибиотиков.

6) Исследование чувствительности к антибиотикам in vitro не всегда коррелирует с клиническими данными

Точное и своевременное выявление устойчивости к противомикробным препаратам имеет решающее значение для врачей, лечащих инфекционные заболевания. В лабораториях клинической микробиологии для определения антимикробной активности антибиотиков в отношении патогенных микроорганизмов используются различные ручные и автоматизированные методы. В зависимости от используемого метода результаты тестирования на чувствительность к антимикробным препаратам представляются в виде категориальных переменных (чувствительный, устойчивый при продолжительной экспозиции, устойчивый) или количественно – в виде минимальных ингибирующих концентраций (МИК). МИК представляют собой наименьшую концентрацию антибиотика в мг/л (мкг/мл), необходимую для подавления роста микроорганизмов в контролируемых условиях. Лабораторные комитеты, в том числе Европейский комитет по тестированию чувствительности к противомикробным препаратам и Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI), установили пороговые значения (также известные как интерпретационные критерии) для минимальных ингибирующих концентраций на основе данных клинических, фармакодинамических и фармакокинетических исследований, а затем сделали вывод о чувствительности in vitro.

В то время как интерпретационные критерии помогают врачам выбирать противомикробные препараты, которые с наибольшей вероятностью приведут к терапевтическому успеху, следует отметить, что использование данных о чувствительности in vitro не гарантирует успеха в лечении. Использование противомикробных препаратов, которые считаются более активными в лабораторных условиях (in vitro), является независимым фактором, предсказывающим благоприятный клинический ответ, по сравнению с менее активными противомикробными препаратами, но использование «устойчивых» и «чувствительных» противоинфекционных препаратов не всегда предсказывает клинический успех или неудачу соответственно. Действительно, было установлено правило 90-60, согласно которому тестирование на чувствительность к антибиотикам на 90% точно предсказывает положительный результат при чувствительности к антибиотикам, но только на 40% точно предсказывает отрицательный результат при устойчивости к антибиотикам. В частности, 10% случаев заражения чувствительными штаммами не поддаются лечению, в то время как 60% случаев заражения устойчивыми штаммами протекают благоприятно. При повышенной биологической вариативности (например, у пациентов с ослабленным иммунитетом) и в ситуациях, когда используются комбинации антибиотиков (например, при недифференцированном сепсисе), корреляция между результатами тестирования на чувствительность к антибиотикам in vitro и клиническими результатами была еще меньше. Таким образом, последовательные клинические исследования, проводимые в сочетании с данными о чувствительности к антибиотикам, более ценны, чем использование только последних.