Десять пунктов эффективного сотрудничества клиницистов и клинических микробиологов, улучшающие качество лечения (часть 2)

3) Положительный результат микробиологического посева не обязательно свидетельствует об инфекции

Как и в случае непосредственного сбора образцов, сам выбор образца оказывает огромное влияние на принятие клинических решений и результаты лечения пациентов. Микробиологические результаты необходимо рассматривать в контексте, в котором они были получены. Собранный образец должен представлять собой место локализации инфекции, которая обычно диагностируется клинически. Образцы, взятые из нестерильных мест, включая кожу, кал и слизистые оболочки, колонизированы бактериями. Например, поверхностные мазки из пролежневых язв и язв на ногах, связанных с диабетом, или мазки из носа пациентов с подозрением на синусит не подходят для назначения противомикробной терапии.

Аналогично, образцы, взятые из катетерных мешков, трахеостомических трубок или дренажей, также содержат микрофлору, которая может не соответствовать конкретному инфекционному синдрому. У пациента с гнойным абсцессом печени и бактериемией, вызванной Streptococcus anginosus, состояние которого улучшается при лечении цефтриаксоном и метронидазолом, в образцах, взятых из чрескожного абдоминального катетера, могут быть обнаружены синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и коагулазонегативные стафилококки. Однако наличие таких организмов у иммунокомпетентного хозяина обычно свидетельствует о колонизации катетера патогенными микроорганизмами и не требует лечения противомикробными препаратами, направленными на борьбу с возбудителями инфекции.

Ткани и асептически собранная жидкость (при определенных обстоятельствах) предпочтительнее мазков для микробиологической диагностики при подозрении на клиническую инфекцию. Хотя мазки удобно брать, они легко загрязняются и содержат лишь небольшой объем образцов, который неравномерно распределяется по разным средам для микробиологического исследования. Использование мазков, хотя и удобно, может непреднамеренно ухудшить состояние пациента, препятствуя получению полезной информации для принятия клинических решений.

4) Для правильной интерпретации результатов посева крови необходим клинический контекст

Лабораторное выявление инфекций, передающихся через кровь, с помощью посева крови на питательные среды является распространенным лабораторным исследованием, назначаемым врачами. При правильном проведении и интерпретации посев крови может подтвердить инфекционную этиологию заболевания, выявить возбудителей и назначить безопасную и эффективную антибактериальную терапию. Выбор подходящих противомикробных препаратов имеет первостепенное значение для лечения сепсиса и предотвращения устойчивости к противомикробным препаратам.

Однократный посев крови на гемокультуру предполагает забор крови из вен верхних конечностей в 2 флакона: для анаэробной и анаэробной флоры. В то время как аэробные и факультативно-анаэробные организмы растут в обоих флаконах, строгие анаэробные патогены растут только в анаэробном флаконе. Поскольку бактерии и дрожжевые грибы могут присутствовать в кровотоке не постоянно, чувствительность одного набора флаконов ограничена. Если чувствительность (процент положительных результатов) при однократном заборе крови (анаэробный + анаэробный флаконы) составляет 73%, то при двукратном заборе он составит уже 90%.

В каждый флакон у взрослых пациентов следует вносить примерно 10 мл крови. Этот объем оптимален для выделения патогенов, так как количество бактерий и грибков в кровяном русле мало, обычно составляет менее 1 колониеобразующей единицы на 1 мл крови. Каждый 1 мл крови увеличивает вероятность выделения микроорганизмов на 4%.

Лихорадка сама по себе не является признаком бактериемии, и должна использоваться в рамках общей оценки состояния пациента на предмет определения признаков бактериемии, наряду с другими признаками (например, ознобом, лейкоцитозом и пр.) для своевременного назначения исследования на гемокультуру. Результаты гемокультивирования требуют интерпретации в контексте клинического синдрома пациента. В случае выделения золотистого стафилококка, бета-гемолитических стрептококков, грамотрицательных палочек, анаэробов и грибов, можно с уверенностью говорить о том, что они являются причиной инфекционного заболевания. В случае выделения коагулазонегативных стафилококков, зеленящих альфа гемолитических стрептококков, коринебактерий (однако, есть и исключения), можно предполагать контаминацию.