Вебинары

Мнение специалистов

Егорова Марина Олеговна, доктор медицинских наук

21.04.2009

О корректном сравнении результатов исследования гемостаза, полученных в различных лабораториях

Сравнение результатов из различных лабораторий - задача нетривиальная. При исследовании системы гемостаза эта проблема становится еще более сложной.

Наибольшие затруднения при этом встречаются при попытке интерпретации результатов исследования системы гемостаза, в частности – протромбинового времени.
Протромбиновое время (ПВ) – широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности VII фактора, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, а также для количественного определения фибриногена в автоматических коагулометрах.
Варианты представления ПВ и производных параметров перечислены в табл.1.
Таблица 1. Формы выражения протромбинового времени
ПоказательРасчётПримечаниеКорреляция
Протромбиновое время (ПВ), секВремя свёртывания цитратной плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Не позволяет проводить сравнительную оценку результатов в связи с применением тромбопластинов различного МИЧ (см. МНО)
Протромбиновый индекс (ПТИ), % Результаты теста зависят от чувствительности используемого тромбопластина. Отрицательная – с протромбиновым отношением и МНО
Протромбиновое отношение (ПО), %Результаты теста зависят от чувствительности используемого тромбопластинаПоложительная – с МНО, отрицательная – с протромбиновым индексом
Протромбин по Квику (%) Аналогично ПТИ, но расчёт производится в зависимости от концентрации факторов протромбинового комплекса в используемых реактивахРезультаты теста зависят от чувствительности используемого тромбопластина. Отрицательная – с ПО и МНО, совпадает с ПТИ в области нормальных значений


Ни один из приведенных выше показателей не позволяет сравнивать результаты, полученные в различных лабораториях!

МНО (INR ) международное нормализованное отношение, (International Normalized Ratio)
ISI (МИЧ) - (international sensitivity index - международный индекс чувствительности) – показатель чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта (указывается в паспорте набора), что позволяет сравнивать между собой результаты, полученные с применением тромбопластина различной чувствительности.

Первые три выражения, хотя и представляются в виде чисел, но из-за отсутствия калибровки являются, по сути, качественными показателями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения протромбинового времени в секундах является низкая воспроизводимость из-за нестандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты даже у одного пациента, полученные в разных лабораториях, на разных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПТИ в процентах не имеет смысловой нагрузки, так как между количеством (концентрацией) факторов и измерением ПВ в секундах нет линейной пропорциональной зависимости.
Протромбин по Квику и протромбиновое время, выраженное через МНО, для ПВ являются взаимодополняющими.

Протромбин по Квику (в %), как и протромбиновый индекс, позволяет определять активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы. Но при этом расчет проводится по кривой зависимости протромбинового времени от % содержания факторов протромбинового комплекса, построенной с использованием разных разведений контрольной плазмы. Такой способ представления результатов является более точным, особенно в области низких значений. Протромбиновый индекс и протромбин по Квику могут совпадать друг с другом в области нормальных значений. В зоне низких значений, рекомендованных для ведения больных, принимающих непрямые антикоагулянты, показатели этих тестов расходятся. Протромбиновый индекс 50-60% может соответствовать 30-40% протромбина по Квику. Расчет протромбина по Квику в настоящее время является общепринятым способом.

МНО (Международное нормализованное отношение), INR (International Normalized Ratio) - дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии. МНО рассчитывается по формуле:
где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin, он же МИЧ - международный индекс чувствительности) - показатель чувствительности тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта.
•    МНО - математическая коррекция, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, что позволяет сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях.
Между МНО и протромбином по Квику корреляция отрицательная - снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.
Для контроля уровня антикоагулянтов ВОЗ разработаны следующие рекомендации (табл. 2)
Таблица 2 – рекомендуемые ВОЗ значения МНО для некоторых категорий пациентов
Клиническое состояниеРекомендуемое МНО
Профилактика первичного и повторного тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии 2,5 (2,0-3,0)
Предоперационная подготовка: хирургические вмешательства в области бедра 2,0 (2,0-3,0)
Все остальные хирургические вмешательства 2,5 (1,5-2,5)
Лечение тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии и профилактика повторного венозного тромбоза. 3,0 (2,0-4,0)
Профилактика артериальной тромбоэмболии, включая пациентов с искусственными клапанами 3,5 (3,0-4,5)
 
Рекомендуемые уровни гипокоагуляции при приеме варфарина:
высокое МНО     от 2,5 до 3,0;
среднее МНО     от 2,0 до 3,0;
низкое МНО     от 1,6 до 2,0.

Нормальные значения и некоторые состояния, сопровождающиеся изменением МНО:

Референсные значения ПВ: 9,2-12,2 с

УКОРОЧЕНИЕ ПВ:
•    активация внешнего механизма свертывания при различных видах внутрисосудистого свертывания крови;
•    последние недели беременности, прием пероральных контрацептивов;
•    лечение концентратами факторов протромбинового комплекса («Фейба», «НовоСевен» и др.).

УДЛИНЕНИЕ ПВ:
•    дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, V,II) в случаях приема антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, синкумар, пелентан и др.);
•    болезни печени и желчевыводящей системы;
•    лечение нефракционированным гепарином (тест реагирует лишь на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта, примерно от 0,5 МЕ/мл крови и выше);
•    ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в переходную фазу и фазу гипокоагуляции);
•    на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, валекам, НЕS);
•    наличие в крови волчаночного антикоагулянта (возможно);
•    дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера).